Facebookを通じて次の記事を知りました。
大石智（相模原市認知症疾患医療センター長）「 薬剤性の認知機能障害について」
高齢の方の物忘れや、つじつまの合わない言動に出会ったとき、認知症を考える前に、薬をチェックする、というのは基本です。
記事の中で特に印象に残ったのは次の箇所です。
痛みに対する薬の中にも、認知機能に影響を及ぼす薬があります。比較的新しい薬としては、プレガバリン、トラマドール、デュロキセチンなどが最近、痛みに対してよく使用されていますが、これらは総じて認知機能に影響を及ぼす可能性があります。認知機能の改善を優先してこれらの薬を減量や中止することについては、痛みを強めるのではないだろうかと不安になるかもしれません。しかし中止しても痛みが強まることはなく、物忘れがよくなることを多く経験します。
私が在宅や病院での緩和ケアで学んだことは、痛みを取ることの大切さです。
患者さんはともかく痛みを取ってほしいのに、「痛みは病気の症状であり、それを取ってしまうことは病状の判断を誤らせるためすぐには取らない方がよい」という考えが一昔前にはありました。
幸い、今ではこの考えは過去のものになりましたが、それでも、患者と医師の温度差が依然としてあります。たとえば、痛みを訴えても検査で原因が見つからないときは「精神的なもの」とされて、心療内科・精神科に回される、ということが依然としてあります。患者さんにとっては、痛みを取ってくれない上、それを「精神的なもの」とされることで痛みの訴えそのものも無効化されるのです。そのことで精神的な痛みも付け加わってしまいます。
原因不明（もちろん最終的に断定するのではなく、常に原因を考えなければなりません）の痛みに対する治療には薬物療法と非薬物療法があります。非薬物療法には痛みに対するケアと認知行動療法などの心理療法がありますが、通常はそれだけではなく、薬も使います。
そこでよく使われるのが、プレガバリン（リリカ）、トラマドール（トラマール、ワントラム）、デュロキセチン（サインバルタ）です。
プレガバリン（リリカ）は眠気などの副作用が強い割に効果が乏しい（緩和ケアに携わる医師の多くが持っている印象？）ので私はまず使いませんし、使われている場合は抜去することが多いです。
トラマドール（トラマール）は麻薬（注）なので一定は効きますが、癌性疼痛には力不足です。副作用はモルヒネやオキシコドンなどの強オピオイドよりは少なめですし、法律的には「麻薬」ではないので整形外科でよく使われています。ただ、かえって痛みを慢性化するという話もあり、私は使うとしても短期にしています。
デュロキセチン（サインバルタ）は本来は抗うつ薬ですが、神経障害性疼痛に対して有力な薬で、私もときどき処方しています。実際、痛みが軽くなることもよく経験します。ときに離脱症状でやめづらいことがあるのが難点です。
ですので、数ヶ月したらいったん減量終了するようにしています。やめたら痛みがぶり返しそうですが、意外にも、そうなることは少ないです。何故なのか、はっきりしたことは分かりませんが、痛みの複雑な仕組みを示す例なのかもしれません。
その他、認知症との関連で言うと、トラマールやフェントステープ（フェンタニル）でのせん妄でかえって痛みの訴えが増えて、それを疼痛の悪化と間違えてさらに増量されて入院…そういうケースを病院の緩和ケアチームで何度か経験しました。
痛みの治療は医療の基本ですが、薬の使い方などの知識とスキルについてはまだまだ普及していません。ここにももしかしたら医療についての需要（ニーズ）と供給のギャップがあるのかもしれません。
痛みの治療について引き続き書いて行こうと思います。